Respirar é uma das primeiras adaptações do bebê logo após o nascimento. Em alguns recém-nascidos, porém, esse processo pode vir acompanhado de dificuldades, com sinais de que o bebê precisa fazer mais esforço para respirar. É o chamado desconforto respiratório neonatal, uma condição que pode ter diferentes causas, está frequentemente associada à prematuridade e, em alguns casos, pode exigir internação e cuidados intensivos.
Nesta edição de Entrevista com Autores, Everton Nunes da Silva, Editor Associado de Cadernos de Saúde Pública (CSP), conversa com Julia Raffin, coautora do estudo, sobre os custos hospitalares do desconforto respiratório neonatal para o Sistema Único de Saúde (SUS). A entrevista aborda a frequência de internações, o uso de Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), as desigualdades regionais e as implicações dos resultados para a gestão e a avaliação econômica em saúde.
Everton Nunes:
O que é o desconforto respiratório neonatal? Vocês acharam um percentual relativamente alto de 15,7% das internações neonatais. Queremos saber se isso é específico do Brasil e se esse percentual tende a ser alto em outros contextos também?
Julia Raffin:
O desconforto respiratório neonatal é uma condição caracterizada pelo aumento do esforço respiratório do recém-nascido. Isso pode ser percebido por meio de sinais e sintomas, como o batimento da asa do nariz, o gemido e a redução da saturação arterial de oxigênio. Então, são sinais e sintomas que caracterizam um aumento do esforço respiratório, que tem diversas causas. Para explorar melhor isso, precisamos falar de diagnósticos específicos. Então, por exemplo, a taquipneia transitória é um desconforto respiratório neonatal decorrente do atraso na reabsorção do líquido pulmonar após o nascimento, o que dificulta a respiração e a troca gasosa. Já o outro diagnóstico específico, por exemplo, da síndrome do desconforto respiratório neonatal, conhecida antigamente por doença da membrana hialina, ocorre quando o bebê é prematuro; ele tem a imaturidade dos seus pulmões e também não consegue produzir surfactante suficiente para realizar a troca gasosa adequadamente. Então, ele apresenta desconforto decorrente dessa complicação primária.
O desconforto respiratório, então, é extremamente relevante e tem uma carga muito grande, não só no Brasil, mas no mundo todo, porque está associado principalmente à prematuridade. Então, quando a gente olha para o Brasil, vê uma taxa de prematuridade em torno de 11%. Então, se a gente olhar para quase 3 milhões de nascidos vivos no Brasil todo ano, isso implica, em média, 320 mil nascidos vivos por ano em risco de desenvolver um dos tipos de desconforto respiratório neonatal. Mundialmente, essa taxa varia, mas a gente encontra estudos que dizem que, em internações pediátricas, os desconfortos respiratórios e doenças respiratórias do neonato são uma das principais condições de carga econômica dessas internações e como também de prevalência. Então, elas não são só caras para o sistema; também estão ali com alta prevalência; existem muitas internações decorrentes dessa condição.
Everton Nunes:
Um dado que chamou muita atenção no teu estudo é que metade das internações por desconforto respiratório neonatal foi classificada como não específica pela codificação da CID-10. Isso também é esperado nessa condição?
Julia Raffin:
Na verdade, não é esperado, porque nós temos classificações bem definidas sobre quais são os diagnósticos, os sinais, o que é que define um diagnóstico específico. Explicando um pouco melhor, na Classificação Internacional das Doenças (CID), existem CIDs específicos que, por exemplo, estão aqui: taquipneia transitória do recém-nascido. E existem os diagnósticos não especificados, em que você ainda não tem certeza ou está em investigação, e você classifica o desconforto, porque sabe que é um desconforto, mas ainda não definiu exatamente qual é a causa ou o diagnóstico específico.
Então a gente espera que os diagnósticos sejam muito bem definidos. Porém, a gente vem observando, não só nesse estudo que a gente fez agora, mas também em outros estudos do nosso grupo, que os diagnósticos não especificados, não definidos, têm maior prevalência. Então, normalmente, a maioria dos registros hospitalares que a gente vem analisando é de diagnósticos não definidos, não especificados. Tivemos até o estudo da Emilie Freire Batista, uma das coautoras, recentemente, de paralisia cerebral. A paralisia cerebral tem uma topografia muito bem definida, então seria estranho ter um diagnóstico não definido. Isso aconteceu no estudo dela e, agora, também no nosso, com o desconforto respiratório, o que causou uma preocupação entre nós. Tanto que a gente foi procurar dialogar com alguns médicos neonatologistas pra identificar por que isso vem acontecendo. Dentre muitas hipóteses que a gente consegue levantar, isso também abre espaço para questionamentos em futuros estudos. As pessoas que a gente contatou para identificar a causa disso falaram que, quando os bebês chegam para admissão hospitalar, consta no registro de admissão um diagnóstico obrigatório. Só que, naquele momento, não foi feita investigação adequada ou em tempo hábil para você definir qual foi o diagnóstico específico daquele neném. Então, eles colocam o diagnóstico não especificado como um guarda-chuva para depois fazer a investigação clínica. Na alta desse bebê, não há exigência de que você coloque um diagnóstico fechado, definido, nem de alterar aquele diagnóstico. Então, o que acontece normalmente é que o diagnóstico inicial se mantém e a gente fica com essa limitação. Então, é uma questão de qualidade dos nossos registros: a gente vem identificando que a maioria não é especificada e que, infelizmente, isso limita a gente de trazer uma análise um pouco mais refinada sobre quais condições de saúde estão custando mais pra gente ou são mais prevalentes; elas ficam ali no mundo do “não definido”.
Everton Nunes:
Com as questões relacionadas aos dados do mundo real, né? Nem sempre a gente vai ter aquele foco específico na pesquisa, e às vezes a gente acaba perdendo isso depois para fazer as análises mais específicas. E então, levando em consideração essas questões, Julia, queria saber quais foram os principais resultados, já que o enfoque do artigo de vocês foi especificamente a análise de custos diretos hospitalares. O que vocês acharam dessa condição de saúde?
Julia Raffin:
De forma bem simples e direta, nossos achados estão fortemente focados na utilidade pública que isso trará. Então, em relação ao custo, o que a gente identificou? Nesses quatro anos que a gente colocou na análise, foram investidos 1,4 bilhão de reais em internações hospitalares por desconforto respiratório neonatal. E vimos um dado alarmante: 70% desse custo vai para internações em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). Metade das internações é de UTI, só que mais da metade dos custos são para internação em UTI.
E tem também uma questão que são as discrepâncias regionais. Nós vimos que, por exemplo, no Sul e no Sudeste, a gente tem mais internações, mais uso de UTI, menos mortalidade e aquele investimento padronizado a cada mil nascidos vivos é maior nessas regiões. Enquanto no Norte o uso da UTI é menor, temos uma maior mortalidade e este custo por mil nascidos vivos é menor. A gente vê que há uma discrepância muito grande entre as regiões do país quanto ao que está sendo despendido. No Norte, temos, em média, 112 mil reais investidos a cada mil nascidos vivos, enquanto no Sul são investidos 770 mil reais a cada mil nascidos vivos.
Então, de forma geral, a gente trouxe quanto se gasta com internações hospitalares por desconforto respiratório neonatal, além das discrepâncias regionais que a gente apresentou no artigo.
Everton Nunes:
Então, se eu entendi bem, você está dizendo que a estrutura e a distribuição da oferta de UTIs neonatais vão interferir na estrutura de custos também, certo? Quanto maior a oferta de UTIs neonatais, maiores serão os custos, pois você oferece esse serviço a essa população específica. É isso, Julia?
Julia Raffin:
A gente não tem como definir causalidades no nosso tipo de estudo, mas as observações que a gente vem enfrentando, não só nesse estudo, mas também nos outros, é que onde mais se tem estrutura de leitos de UTI, mais se usa UTI e mais custos se têm associados a isso. Até porque internações na UTI são mais custosas devido às tecnologias utilizadas. Só que a gente tem que ter muito cuidado ao interpretar esses resultados, porque nem sempre utilizar mais e gastar mais são sinônimos de melhoria de qualidade da saúde ou de satisfação e melhoria da saúde da população. Então são duas coisas diferentes que a gente tem que analisar com um pouco de cautela.
Everton Nunes:
E essa utilização das UTIs é para todas essas especificações de desconforto respiratório neonatal, ou algumas classificações utilizam uma proporção maior, pelos dados que vocês coletaram?
Julia Raffin:
Há uma diferença na utilização de UTI entre os diagnósticos e, principalmente, uma variação temporal nessa proporção. A gente achou até um pouco curioso que a síndrome do desconforto respiratório neonatal, que é o diagnóstico relacionado à prematuridade, vem reduzindo o uso de UTI, enquanto os outros diagnósticos vêm aumentando ao longo do tempo. Então, isso quer dizer que os diagnósticos que não são clinicamente definidos e os considerados clinicamente um pouco mais leves e simples estão aumentando suas admissões na UTI, enquanto o diagnóstico mais complexo, que demanda um pouco mais de tecnologia e assistência, está diminuindo. No nosso estudo, a gente não tem como justificar nem entender por que isso está acontecendo. Mas a gente levanta algumas hipóteses a partir do que está sendo publicado na literatura, de que talvez o manejo clínico esteja mudando ou então, pra condição específica da síndrome do desconforto respiratório, a gente tem evoluído um pouco mais na prevenção e também em relação às tecnologias usadas, que possam reduzir a gravidade e a evolução desses casos dentro das unidades hospitalares.
Everton Nunes:
Muito interessante. Por mais que a gente tenha as limitações dos dados do DATASUS, pelo menos a gente consegue ter um panorama mais geral de como é o padrão e de como verificar isso ao longo do tempo. Então, como perspectiva ou implicações para a gestão, o que você recomendaria, com base nos dados que vocês obtiveram, se tivesse que elaborar uma mensagem específica para os gestores atrelados a essa linha do cuidado neonatal que a gente poderia recomendar a eles?
Julia Raffin:
A gente sempre pensa em condições evitáveis. Tudo aquilo que a gente consegue evitar, precisamos ter um olhar um pouco mais sensível e sempre optar pelo lado da equidade em saúde. Querendo ou não, a gente trabalha aqui com saúde coletiva; somos o SUS, então a gente tem que sempre olhar para a justiça e para a prevenção. Então a gente sempre passa a mensagem de olhar com carinho não só o custo, o número bruto do que está ali, mas também onde aquela demanda está maior e onde aquela oferta está insuficiente, buscando estratégias de prevenção e melhoria da oferta de serviços onde precisa. Então, a Rede Alyne, por exemplo, vem, desde 2024, trazendo essas questões de propor maior equidade na saúde materno-infantil e de, por exemplo, redistribuição de leitos. Então, olhar para essa questão do custo e do uso de UTI como forma de guiar onde está faltando, o que a gente pode fazer naquele local ou não entender o maior gasto como algo ruim, mas entender que, naquele outro local defasado, a gente também precisa investir mais. Investir, no final das contas, não é ruim. A gente precisa cuidar da nossa população.
E aí a gente também traz o olhar pra academia. Então, a gente ainda tem uma lacuna muito grande nessa área de avaliação econômica em saúde, principalmente na área de saúde materno-infantil. Pouco se sabe sobre a custo-efetividade das intervenções que a gente vem utilizando no nosso sistema de saúde. Então a gente tem que olhar para isso também, saber qual é o custo-efetividade do que a gente está aplicando na ponta. A gente precisa do custo para fazer modelagem. Nosso estudo está aí, subsidiando um dado fundamental para estudos completos de avaliação econômica, para que os gestores possam se guiar com essas informações mais complexas que serão geradas.
Uma outra coisa que gostaria de falar, mais complexa para o público em geral, mas para os gestores, do Ministério da Saúde, é uma questão que a gente sempre vem martelando nos nossos estudos: os valores da tabela SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS) às vezes se apresentam um pouco defasados em relação ao que de fato se gasta na assistência. Então, a gente às vezes tem até um pouco de dificuldade de explicar para, por exemplo, o pessoal de fora do Brasil, como que se dá esse valor fixo ao longo do tempo, com muitos anos sem reajuste, e que às vezes o valor que a gente está apresentando não reflete a realidade do valor que de fato foi gasto naquela internação. E a questão da qualidade dos registros que eu vou trazer novamente: se a gente não investir na melhoria da qualidade e em uma garantia de que aquele registro que a gente está usando para gerar esse estudo esteja adequado, a gente não vai gerar um dado tão fidedigno quanto a gente deseja. Então, um olhar voltado pra melhoria da qualidade dos registros também é importante nessa questão da mensagem que eu queria passar.
Everton Nunes:
Ótimo. Julia, eu acho que essa pontuação final que vocês analisaram especificamente em relação aos valores tabelados do SIGATAP, ao buscar os dados das autorizações de internação hospitalar, é apenas uma parte do financiamento. A gente não considera, nessa perspectiva, a contrapartida dos estados e municípios. Então, provavelmente esses dados são muito maiores do que vocês abordaram, mas já dão uma pista de quão impactante isso é no orçamento. Então, é uma condição que demanda muitos recursos, e qualquer aprimoramento vai gerar benefícios ou maior liberação do orçamento. Então, acho que você pontuou muito bem que a gente precisa de protocolos clínicos baseados nas melhores evidências de custo-efetividade e em outras evidências disponíveis. Fizemos aqui apenas um recorte dos resultados do artigo, mas há várias outras coisas interessantes. E aí, eu te deixo essa palavra final, Julia: se você gostaria de pontuar algo do artigo sobre o qual não conversamos e que desperte ainda mais a curiosidade dos nossos leitores.
Julia Raffin:
Eu acho que esse estudo é muito interessante porque ele levanta mais questionamentos do que qualquer outra coisa. Então, quando a gente lê, principalmente, a discussão, eu acho que ela levanta uma inquietação muito importante, principalmente para os pesquisadores. Alguns desses questionamentos a gente já trouxe aqui na conversa: por que metade dos registros ainda é de diagnóstico não especificado; até que ponto os valores da tabela SIGTAP refletem o custo real da assistência; por que o Sul gasta quase sete vezes mais por mil nascidos vivos que o Norte, enquanto o Norte tem a maior mortalidade; e por que a síndrome do desconforto respiratório, que é o diagnóstico mais complexo, vem usando menos UTI, enquanto os diagnósticos mais leves e os não especificados vêm usando mais. Então, espero que desperte o interesse, a curiosidade e a inquietação das pessoas, para que a gente consiga evoluir.