Por Clara Rosa Guimarães, periodista de CSP
El nuevo Debate, publicado en Cadernos de Saúde Pública (CSP), reúne a investigadores y gestores de salud pública para analizar la trayectoria de 30 años de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF), considerada una de las políticas públicas clave para el fortalecimiento de la atención primaria de salud en Brasil. Compuesto por un ensayo principal, comentarios de expertos y una réplica final de los autores, el Debate revisa la evolución histórica de la ESF, sus avances, los desafíos persistentes y las perspectivas para el futuro del Sistema Único de Salud (SUS).
En el artículo principal, titulado “30 años de la Estrategia de Salud de la Familia en el Sistema Único de Salud: hitos, avances, retrocesos y desafios”, las investigadoras Lígia Giovanella y Maria Helena Magalhães de Mendonça —quienes lideran el Proyecto Integrado sobre Atención Primaria del CEE-Fiocruz dentro de la red del SUS—, junto con Estela Márcia Saraiva Campos, Ana Luiza Queiroz Vilasbôas, Rosana Aquino y Luiz Augusto Facchini, analizan críticamente la trayectoria de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) desde su implementación en 1994. El texto destaca iniciativas que impulsaron su expansión, como la incorporación de servicios de salud bucal, los Centros de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF), el programa Mais Médicos y las políticas orientadas a mejorar la calidad de la atención primaria. Las autoras también examinan el impacto de la ampliación de la cobertura de la ESF en el acceso a los servicios de salud y en las condiciones de vida de la población brasileña, al tiempo que abordan los retrocesos observados entre 2016 y 2022, así como los desafíos actuales para la consolidación del modelo. Según las investigadoras, existe una necesidad urgente de “cubrir las brechas en la prestación de servicios, incorporar tecnología para potenciar la capacidad resolutiva de una atención primaria de calidad, mejorar la organización e integración de la red y garantizar una financiación adecuada y sostenible”.
Los comentarios que acompañan al debate profundizan en diversas dimensiones de la trayectoria de la ESF. Dirceu Klitzke resalta la capacidad institucional desarrollada a lo largo de tres décadas y afirma que preservar el equipo básico de salud familiar fue un factor clave para la continuidad de la política, a pesar de los cambios de gobierno y de las disparidades entre los municipios. Para el autor, el fortalecimiento de la atención primaria depende de ampliar las estructuras de apoyo, integrar los diferentes niveles asistenciales y abordar las desigualdades sociales, raciales y territoriales.
Por su parte, James Macinko subraya la naturaleza colectiva e histórica del desarrollo de la ESF y atribuye su perdurabilidad a los esfuerzos constantes de profesionales, gestores, investigadores y defensores del SUS. En su comentario, afirma que “la visión de la ESF permaneció profundamente arraigada en el espíritu humanitario e igualitario de Alma-Ata”, incluso en medio de crisis políticas, económicas y sanitarias. El investigador también llama la atención sobre desafíos persistentes, como la financiación insuficiente, la distribución desigual de profesionales y las inequidades en salud.
En otra contribución, Luciano Bezerra Gomes ofrece una reflexión crítica sobre los fundamentos mismos de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF). El autor cuestiona hasta qué punto la ESF ha logrado transformar realmente el modelo de atención brasileño o si sigue siendo un proyecto en disputa en el campo de la salud colectiva. A su juicio, comprender las limitaciones y los desafíos de la estrategia requiere examinar no solo su implementación, sino también los conflictos políticos y conceptuales que han moldeado su formulación durante las últimas tres décadas.
Los comentarios de Natalia Houghton y Ernesto Bascolo, así como los de Claunara Schilling Mendonça y Ana Luiza Ferreira Rodrigues Caldas, amplían el debate sobre la coordinación asistencial, la integración de las redes de atención y la sostenibilidad institucional de la ESF. Los autores destacan la necesidad de fortalecer la gobernanza, la financiación y los mecanismos regulatorios que garanticen la continuidad de principios como la atención primaria basada en el territorio, la equidad y la atención comunitaria. Asimismo, señalan la importancia de la telesalud, de la reducción de la carga de trabajo de los equipos y de la prestación de apoyo técnico a los municipios pequeños y a las zonas remotas.
En la réplica final, los autores del ensayo original dialogan con los comentaristas y refuerzan la idea de que la consolidación de la Estrategia de Salud de la Familia depende del fortalecimiento de sus principios fundamentales: la participación social, el enfoque territorial y comunitario, la integración en red, la valorización de los profesionales y la reducción de las desigualdades sociales y étnico-raciales. Si bien reconocen las aportaciones de los comentaristas, los autores señalan que la trayectoria de 30 años de la ESF revela un proceso marcado por avances, controversias y heterogeneidad; no obstante, reiteran la necesidad de «perseverar en la implementación y universalización del modelo de atención de la ESF» como estrategia central para garantizar el derecho a la salud en el marco del Sistema Único de Salud (SUS).