Márcia Pinto, coautora del artículo “Carga de Enfermedad, Social y Económica del Tabaquismo en Brasil y el Impacto del Aumento de Impuestos en la Economía y en la Reducción de la Morbilidad y la Mortalidad”, publicado en Cadernos de Saúde Pública, profundiza en los hallazgos de la investigación en esta entrevista. El estudio, que por primera vez incluyó la carga económica para los cuidadores informales, estimó que el tabaquismo causó 174.000 muertes y le costó a Brasil R$ 153.000 millones en 2022. La investigadora también analiza el papel del mercado ilegal de cigarrillos, los escenarios de aumento de impuestos y las posibles implicaciones de la Reforma Tributaria en curso para la salud pública y las finanzas del país.
El estudio utilizó un modelo de microsimulación probabilística de Markov. ¿Cómo funciona este enfoque en la práctica y por qué se eligió para estimar la carga del tabaquismo en Brasil?
Se trata de un modelo matemático que utiliza cohortes hipotéticas, mediante las cuales se simulan millones de individuos, según su sexo y edad. En la cohorte hipotética de fumadores, por ejemplo, se simula el riesgo de que cada individuo desarrolle, a lo largo de ciclos de un año, desde los 35 años hasta el final de su vida, un tipo de cáncer, un enfisema pulmonar, un episodio de infarto agudo de miocardio y un ictus.
Y no se trata de episodios aislados a lo largo de la vida, ya que este modelo permite estimar el riesgo de que un individuo padezca cáncer de pulmón y bronquitis crónica en el mismo ciclo. Estos riesgos se obtienen de la literatura científica y, por ello, se lleva a cabo un trabajo previo de búsqueda de evidencia de calidad metodológica, lo que garantiza la solidez de los parámetros incorporados en la microsimulación.
Además, se estiman la letalidad, la mortalidad y la incidencia. Al conocer el número de casos incidentes de cada enfermedad relacionada con el tabaco, es posible estimar el coste total de la asistencia médica de todas las personas. En este caso, se realiza un trabajo de estimación del coste del tratamiento de cada enfermedad.
Dadas las posibilidades que ofrece la microsimulación, adoptamos este enfoque desde el primer estudio realizado, publicado también en Cadernos de Saúde Pública en 2015. De este modo, ha sido posible estimar la carga del tabaquismo desde la perspectiva de la sociedad brasileña, es decir, cuantificando la mortalidad, la morbilidad, además de los costes directos e indirectos y, en este estudio, el coste de la pérdida de productividad de los cuidadores. Es decir, hemos podido calcular, por ejemplo, el número de nuevos pacientes con ictus, infarto agudo de miocardio y los diferentes tipos de cáncer que requerirán servicios del SUS y de la sanidad complementaria anualmente. Además, este estudio ha añadido nuevas enfermedades, cuya asociación con el tabaquismo está bien establecida en la literatura, como la diabetes mellitus tipo 2 y el cáncer de hígado.
Las cifras son impactantes: 174 000 muertes y 153 000 millones de reales en costes anuales. ¿Qué fue lo que más sorprendió al grupo de investigación a lo largo del estudio?
Creo que lo que más sorprendió fue precisamente la carga que soporta el cuidador, que fue muy elevada, más de 40 000 millones de reales. Eso es llamativo. ¿Qué le ocurre a ese cuidador? Tiene que dedicar horas al cuidado de una persona y, normalmente, se trata de un familiar que, o bien abandona el mercado laboral, o bien reduce sus horas de trabajo. Los ingresos familiares disminuyen y también hay dificultades para reincorporarse al mercado laboral.
Así pues, estamos hablando de la economía del cuidado, que se ha revelado eminentemente femenina y, por ello, el coste del cuidador no es solo una cifra, sino que implica otras cuestiones, como los mecanismos de protección financiera para estas personas, la salud mental y las cuestiones sociales.
Al final del artículo se hace una breve mención al impacto de la industria tabacalera en el medio ambiente. Teniendo en cuenta las agendas de salud planetaria y cambio climático, ¿qué importancia tendría profundizar en este aspecto en futuras investigaciones?
La cuestión medioambiental ha sido objeto de un intenso debate e investigación en los últimos 30 años. Brasil es el primer exportador mundial de tabaco y uno de los mayores productores a nivel global. Hay estudios que ya han identificado que el cultivo del tabaco es responsable de la quema de madera, además de ser intensivo en el uso de pesticidas y fertilizantes a base de nitrógeno que emiten nitratos que pueden contaminar las aguas superficiales y subterráneas. Otro problema grave son las colillas de cigarrillo, una cuestión grave en las zonas urbanas, las playas y los océanos.
Por lo tanto, creo que medir la carga económica de estas cuestiones medioambientales es solo una capa más de este iceberg, que es la carga del tabaquismo. Considero que debemos evaluar qué métodos y materiales de calidad pueden aplicarse, para así identificar sus repercusiones en el medio ambiente tanto en las zonas productoras como en las zonas urbanas.
El mercado ilegal de cigarrillos se perfila como una variable clave en los escenarios previstos. ¿Cómo funciona este mercado en Brasil y por qué supone un obstáculo tan importante para las políticas de control del tabaco?
El mercado ilegal de cigarrillos es un problema antiguo y hace que los productos sean más accesibles debido a sus precios más bajos. En el caso de Brasil, hay productos de contrabando y falsificados, así como procedentes de la evasión fiscal, que se produce cuando la empresa no está al día con sus obligaciones tributarias.
Siempre se alega que, si el precio del cigarrillo aumenta, el mercado ilegal crecerá aún más, porque la gente lo sustituirá por un producto más barato. Pero esto debe interpretarse con cautela. Lo que puedo decir es que el mercado ilegal es, principalmente, una cuestión de policía y de control interno y de las fronteras nacionales.
Hay estudios que muestran una reducción puntual en los últimos años, pero la oferta de cigarrillos ilegales es una realidad en el país, con una cuota de mercado que exige muchas medidas. Estos estudios atribuyen su persistencia a la fragilidad en el cumplimiento de la legislación, al escaso compromiso con el control de la cadena productiva de cigarrillos, a la propia cultura de compra de productos ilegales y a la falta de cooperación con Paraguay, país que es la principal fuente de cigarrillos ilícitos para Brasil.
Nuestro estudio demostró que, en escenarios que incorporaban el mercado ilegal, en diez años los beneficios económicos de un aumento de impuestos se reducirían sustancialmente y la mortalidad y la morbilidad tendrían una disminución menor en ese período. Por lo tanto, el análisis del mercado ilegal presupone identificar todas las dimensiones —sanitaria, social, económica, de soberanía, entre otras— para poder reducir cada vez más su participación en el mercado brasileño.
El artículo se presentó en enero de 2025 y abordaba la reforma fiscal en curso, que incluye los cigarrillos en el grupo de los impuestos selectivos. En la práctica, ¿cómo puede este mecanismo contribuir a reducir la carga económica y sanitaria del tabaquismo en el país?
Estos productos estarán sujetos a lo que denominamos «impuestos al pecado», ya adoptados en varios países. En Brasil, se trata del impuesto selectivo que está previsto que se aplique a los derivados del tabaco el año que viene.
Recientemente, se ha producido un aumento del precio mínimo del paquete y se ha establecido un nuevo tipo impositivo específico con vigencia a partir de mayo y agosto, respectivamente. El Gobierno brasileño ha dado este importante paso y espero que, a partir del año que viene, el impuesto selectivo pueda contribuir a una política permanente de aumento de precios que garantice tanto un incremento de la recaudación como una reducción del consumo a lo largo de los años.
El estudio señala que un aumento del 50 % en el precio de los cigarrillos podría evitar unas 145 000 muertes en diez años. ¿Cómo traducir este dato en argumentos concretos para los gestores públicos y los responsables de las políticas de salud?
Lo que el estudio indica principalmente es que habrá un menor número de fallecimientos y de casos de enfermedad, lo que permitirá que las personas sean más productivas y puedan disfrutar de una mejor calidad de vida. Este es un argumento que, en mi opinión, refleja lo que esperamos como sociedad.
El aumento de los precios es la medida más rentable para reducir el tabaquismo. Así pues, además de reducir la mortalidad y la morbilidad, tiene la capacidad de aumentar la recaudación fiscal y, en tiempos de ajuste fiscal, creo que también es un argumento importante para que los gestores públicos evalúen cómo la tríada «aumento de impuestos – aumento de precios – reducción del consumo» puede beneficiar a la sociedad brasileña.
Título del artículo: Carga de morbilidad, aspectos sociales y económicos del tabaquismo en Brasil y el impacto de los aumentos de impuestos en la economía y en la reducción de la morbilidad y la mortalidad
Autores: Márcia Pinto, Ariel Bardach, Agustín Casarini, Federico Augustovski, Alfredo Palacios, Natalia Espinola, Marcia Gisele Santos, Kátia Marie Simões e Senna, Ana Clara de Moraes, Vera Luiza da Costa e Silva, Felipe Mendes, Cristiane Galhardo Ferreira Vianna, Ana Paula Leal Teixeira, Andres Pichon-Riviere
Entrevista: Márcia Pinto
Cómo citar el manuscrito: Pinto M, Bardach A, Casarini A, Augustovski F, Palacios A, Espinola N, Santos MG, Senna KMS, Moraes AC, Silva VLC, Mendes F, Vianna CGF, Teixeira APL, Pichon-Riviere A. Carga de enfermedad, aspectos sociales y económicos del tabaquismo en Brasil y el impacto de los aumentos de impuestos Impuestos para la economía y para reducir la morbilidad y la mortalidad. Cadernos de Saúde Pública 2026; 42(1):e00002425 doi: 10.1590/0102-311XPT002425